Cerfa 11575 07 Demande d'accord préalable - Prescription médicale de transport (S3139e)

Pour vous procurer le formulaire Cerfa 11575*05, vous pouvez le télécharger directement en suivant ce lien :

Le formulaire Cerfa 11575*05, intitulé "Demande d'accord préalable prescription médicale de transport", est un document essentiel pour les patients nécessitant un transport sanitaire prescrit par un médecin. Ce document est essentiel pour obtenir l'accord préalable du contrôle médical des caisses de l'assurance maladie et ainsi garantir la prise en charge des frais de transport.

À quoi sert le formulaire Cerfa 11575*05 ?

Ce formulaire est utilisé pour formaliser une demande d'accord préalable pour les transports médicaux. Il est particulièrement pertinent pour les trajets suivants :

• Transports longue distance (plus de 150 km)
• Transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km pour le même traitement sur une période de 2 mois)
• Transports pour les patients en ALD (Affection Longue Durée)
• Transports vers des structures de soins spécifiques, comme un centre de dialyse ou de rééducation

Pour qui est destiné ce formulaire ?

Le Cerfa 11575*05 s'adresse aux patients qui nécessitent un transport médicalisé pour des raisons de santé. Ces patients peuvent être dans l’incapacité de se déplacer par leurs propres moyens et nécessitent une assistance pour se rendre à leurs rendez-vous médicaux ou pour des hospitalisations régulières.

Comment remplir le formulaire Cerfa 11575*05 ?

Le formulaire est divisé en plusieurs parties. Voici un guide pour vous aider à le remplir correctement :

Partie A : Informations sur le bénéficiaire du transport

• Nom et prénom : Indiquez le nom et le prénom du patient.
• Numéro d'immatriculation : Saisissez votre numéro de sécurité sociale.
• Adresse : Notez l'adresse complète du patient.

Partie B : Informations sur l'assuré(e)

• Si l'assuré(e) est différent(e) du bénéficiaire, indiquez les informations nécessaires.
• Cochez si le transport est en lien avec un accident causé par un tiers et précisez la date de l'accident.

Partie C : Situation de transport

• Motif de transport : Sélectionnez le motif correspondant à votre situation (transport pour soins, hospitalisation, etc.).
• Moyen de transport : Cochez le moyen de transport souhaité (ambulance, VSL, etc.).
• Adresse de départ et d’arrivée : Notez les adresses complètes des lieux de départ et d’arrivée.

Partie D : Informations médicales

• Ce volet est à remplir par le médecin prescripteur.
• Précisez les besoins spécifiques de transport et les éléments médicaux associés.

Partie E : Avis médical et administratif

• Le médecin prescripteur doit apposer sa signature et son cachet.
• L’avis administratif sera ensuite fourni par les services compétents de l’assurance maladie.

Le transport sera pris en charge à condition de respecter les consignes et de recevoir l'accord préalable de l'assurance maladie. Il est important de fournir toutes les informations demandées et de joindre les justificatifs nécessaires pour éviter tout retard dans le traitement de votre demande.

Cas particuliers

Certains cas peuvent bénéficier d'une exonération du ticket modérateur. Il est crucial de bien préciser ces informations dans la section dédiée du formulaire.

Pour toute question ou pour une aide supplémentaire, n'hésitez pas à contacter votre caisse d'assurance maladie ou votre médecin traitant.