Cerfa 12202 02 Maladie à déclaration obligatoire Légionellose

Pour obtenir le formulaire CERFA 12202-02 relatif à la déclaration obligatoire de la légionellose, vous pouvez le télécharger directement en ligne. Cliquez sur le lien ci-dessous pour accéder à la version vierge du document :

Le formulaire CERFA 12202-02 est un document officiel obligatoire en France pour la déclaration des cas de légionellose, une maladie infectieuse grave causée par une bactérie du genre Legionella. Celui-ci doit être rempli par les professionnels de santé et transmis aux autorités sanitaires compétentes.

À quoi sert le CERFA 12202-02 ?

Le formulaire CERFA 12202-02 permet de notifier rapidement tout cas de légionellose aux autorités sanitaires afin de prendre les mesures nécessaires pour éviter la propagation de la maladie. Cette déclaration est essentielle pour mener des enquêtes épidémiologiques et assurer la surveillance et le contrôle de cette infection sur le territoire français.

Pour qui est destiné ce formulaire ?

Le formulaire CERFA 12202-02 est destiné principalement aux professionnels de santé, tels que les médecins et les biologistes, qui sont en première ligne pour détecter et diagnostiquer les cas de légionellose.

Comment remplir le formulaire CERFA 12202-02 ?

Le formulaire doit être rempli avec précision. Voici un guide section par section pour vous aider :

Identification du déclarant

Cette section requiert les informations concernant le médecin ou le biologiste déclarant :

• Nom
• Hôpital/service
• Adresse
• Téléphone
• Télécopie
• Signature

Partie patient

Ensuite, renseignez les informations concernant le patient :

• Initiale du nom
• Prénom
• Sexe
• Date de naissance

Un code d'anonymat sera attribué par l'ARS (Agence Régionale de Santé).

Signes cliniques

Dans cette section, vous devez indiquer les détails des signes cliniques observés chez le patient, tels que :

• Date des premiers signes cliniques
• Date d'hospitalisation
• Signe évocateur de pneumopathie
• Diagnostique (clinique, radiologique, etc.)
• Évolution

Confirmation du diagnostic

Cette partie est dédiée à la confirmation de la légionellose via divers tests de laboratoire (culture, PCR, antigène urinaire, etc.).

Espèces/sérogroupes

Spécifiez ici les espèces ou sérogroupes de Legionella identifiés.

Facteurs favorisants et exposition à risque

Indiquez les facteurs de risque potentiels ainsi que les lieux d'exposition possible du patient (hôpital, maison de retraite, station thermale, etc.).

Critères de notification

Pour que le cas soit notifiable, il doit répondre à l’un des critères suivants :

• Culture positive pour Legionella spp
• Tests antigéniques ou PCR positifs pour Legionella

Transmission du formulaire

Une fois le formulaire complété, il doit être envoyé à l'Agence Régionale de Santé (ARS) compétente pour la région où le patient a été diagnostiqué. Le but est d'assurer une réponse sanitaire adéquate et rapide.

Conclusion

En résumé, le formulaire CERFA 12202-02 est un outil essentiel pour la surveillance et la lutte contre la légionellose en France. Un remplissage correct et une transmission rapide aux autorités sanitaires sont cruciaux pour contrôler cette maladie potentiellement grave.