Cerfa 12204 02 Maladie à déclaration obligatoire Paludisme d'imporation dans les département d'outre-mer

Le CERFA 12204*02 est un formulaire essentiel pour la déclaration obligatoire de la maladie du paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer. Ce document permet de notifier les autorités compétentes de tout cas détecté, facilitant ainsi la prise en charge et la prévention de cette maladie. Pour obtenir le CERFA 12204*02, vous pouvez le télécharger en suivant le lien ci-dessous :

Ce formulaire est destiné aux médecins et biologistes ayant détecté un cas de paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer. Son utilisation vise à centraliser les informations relatives aux cas de paludisme importés et à garantir une réponse rapide et adaptée des autorités de santé publique.

À quoi sert le CERFA 12204*02 ?

Le CERFA 12204*02 permet de signaler tout cas de paludisme importé dans les départements d’outre-mer. Cette déclaration est obligatoire et permet aux autorités sanitaires de suivre et de contrôler la propagation de la maladie. Le formulaire comprend plusieurs sections dédiées aux informations sur le patient, les détails cliniques, et les antécédents de voyage.

Pour qui est-il destiné ?

Le CERFA 12204*02 est destiné aux professionnels de santé, principalement les médecins et biologistes travaillant dans les départements d’outre-mer. Ces professionnels sont tenus de remplir ce formulaire dès qu’un cas de paludisme importé est diagnostiqué. L'objectif est de permettre aux autorités sanitaires de prendre les mesures nécessaires pour éviter la propagation de la maladie.

Comment remplir le CERFA 12204*02 ?

Le remplissage du formulaire CERFA 12204*02 doit se faire avec précision. Voici les étapes à suivre :

Informations sur le médecin ou biologiste déclarant

Dans cette section, le médecin ou biologiste doit indiquer ses informations personnelles telles que son nom, le nom de l’hôpital ou du service, l’adresse, le numéro de téléphone, et apposer sa signature.

Informations sur le patient

Les informations relatives au patient comprennent l’initiale du nom, le prénom, la date de naissance, le sexe, le code d’anonymat (à établir par l’ARS), et la date de notification.

Détails cliniques

Cette section inclut des informations sur les signes cliniques observés, la date des premiers symptômes cliniques, et les résultats des examens de confirmation diagnostique, précisant si le patient a été hospitalisé ou non.

Confirmation du diagnostic

Le formulaire exige la confirmation du diagnostic en précisant l’espèce de Plasmodium identifiée (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale, ou une autre espèce). Le formulaire demande également si la souche a été envoyée au Centre National de Référence (CNR) pour la chimiorésistance du paludisme et si le cas a été signalé au CNR de l’épidémiologie du paludisme d’importation et autochtone.

Origine possible de la contamination

Cette section est dédiée aux séjours en pays d’endémie palustre. Le médecin doit indiquer le(s) pays visité(s), la durée du séjour, et la date de retour. Ces renseignements sont cruciaux pour tracer l’origine de la contamination et prévenir d'autres cas importés.

En remplissant rigoureusement le CERFA 12204*02, les professionnels de santé contribuent grandement à la lutte contre le paludisme dans les départements d’outre-mer. Une fois complété, le formulaire doit être envoyé aux autorités de santé publique compétentes, telles que l’ARS (Agence Régionale de Santé), pour une prise en charge et un suivi appropriés.

Pièces justificatives

Il est important d’accompagner le formulaire avec les pièces justificatives nécessaires, telles que les résultats des examens de confirmation du diagnostic, les rapports de laboratoire, et toute autre documentation pertinente.

Contacts utiles

Pour des informations supplémentaires ou en cas de doute sur le remplissage du formulaire, les professionnels de santé peuvent contacter leur ARS locale.

En respectant ces directives et en utilisant le CERFA 12204*02, vous jouez un rôle actif dans la surveillance et la prévention du paludisme dans les départements d’outre-mer.