Cerfa 12211 02 Toxi infection alimentaire collective

Pour se procurer le formulaire CERFA 12211*02, intitulé "Toxi-infection alimentaire collective", vous pouvez le télécharger en cliquant sur le lien ci-dessous. Ce document est nécessaire pour déclarer toute toxi-infection alimentaire affectant plusieurs personnes ayant consommé le même repas. Il est important de signaler ces infections pour permettre une intervention rapide des autorités sanitaires.

Le formulaire CERFA 12211*02 sert à signaler une toxi-infection alimentaire collective (TIAC). Une TIAC se définit par la survenue d'au moins deux cas similaires d’une symptomatologie en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire. Ces déclarations permettent de lancer des investigations épidémiologiques et d’identifier les causes potentielles, et ainsi prévenir de nouveaux cas. Le formulaire est destiné aux professionnels de santé tels que les médecins ou biologistes cliniciens.

Comment remplir le formulaire CERFA 12211*02 ?

Le formulaire se structure en plusieurs sections à compléter :

Informations sur le déclarant

La première partie du document concerne les informations sur le médecin ou biologiste déclarant. Les champs à remplir sont :

• Nom
• Hôpital/service
• Adresse
• Téléphone
• Télécopie
• Signature

Informations sur le clinicien

Si la notification est réalisée par un biologiste, il doit indiquer les informations suivantes sur le clinicien :

• Nom
• Hôpital/service
• Adresse
• Téléphone
• Télécopie

Date de la notification

Indiquez la date à laquelle la notification est faite.

Nombre de malades

Renseignez le nombre de malades, de malades hospitalisés et de malades décédés.

Caractéristiques des malades

Pour chaque malade, complétez les informations suivantes :

• Numéro de cas
• Âge
• Sexe
• Code postal du domicile
• Date et heure de début des signes cliniques
• Signes cliniques (N = nauées, D = diarrhée, F = fièvre, V = vomissements, A = douleurs abdominales)
• Analyse microbiologiques faites/non faites
• Résultats positifs/négatifs
• Complications

Analyses microbiologiques

Cochez si des analyses microbiologiques dans les aliments ont été faites et précisez :

• Résultats : positifs ou négatifs
• Germes ou toxines identifiés

Informations sur l'intoxication

Précisez les détails sur l'origine de l'intoxication, y compris :

• Date et heure du repas
• Nombre de personnes ayant participé au repas
• Lieu de repas (famille, restaurant, collectivité, etc.)

Aliments consommés suspectés

Identifiez les aliments suspectés d'être à l'origine de la toxi-infection.

Commentaires

Ajoutez tous les commentaires ou circonstances supplémentaires pouvant être utiles à l'enquête épidémiologique.

Une fois dûment rempli, le formulaire doit être envoyé aux autorités sanitaires compétentes pour permettre une prise en charge rapide et efficace de la situation.