Cerfa 12614 02 Maladie à déclaration obligatoire Hépatite aiguë A

Le document Cerfa 12614*02 est destiné à la déclaration obligatoire des cas d'hépatite aiguë A. Pour vous procurer ce document, cliquez sur le lien suivant et téléchargez le document vierge :

Le formulaire Cerfa 12614*02 est un document officiel nécessaire pour déclarer les cas d'hépatite aiguë A en France. Cette déclaration est obligatoire dans le cadre de la surveillance et la prévention de cette maladie. Découvrez à qui ce formulaire est destiné, comment le compléter et d'autres informations utiles dans cet article.

Pourquoi ce formulaire est-il important ?

L'hépatite aiguë A est une infection virale qui touche le foie et peut avoir des conséquences sévères sur la santé publique. La déclaration des cas est essentielle pour :

• Surveiller l'épidémiologie de la maladie
• Identifier des foyers épidémiques potentiels
• Mettre en place des mesures de protection et de prévention
• Alerter les autorités sanitaires en cas de besoin

À qui s'adresse ce formulaire ?

Le Cerfa 12614*02 doit être utilisé par les professionnels de santé, principalement :

• Les médecins
• Les biologistes médicaux
• Les cliniciens

Ces professionnels sont tenus de signaler tout cas d'hépatite aiguë A dès qu'ils en ont connaissance.

Comment remplir le formulaire Cerfa 12614*02 ?

Le formulaire comporte plusieurs sections à compléter avec précision :

Informations sur le déclarant

Le médecin ou le biologiste déclarant doit renseigner les informations suivantes :

• Nom
• Adresse de l'hôpital ou du service
• Numéro de téléphone
• Numéro de télécopie
• Signature

Informations sur le clinicien (si notification par un biologiste)

Lorsque la déclaration est effectuée par un biologiste, les coordonnées du clinicien traitant doivent également être fournies :

• Nom du clinicien
• Adresse de l'hôpital ou du service
• Numéro de téléphone
• Numéro de télécopie

Informations sur le patient

Les informations patient doivent être remplies avec soin, incluant :

• Initiales du nom et prénom
• Sexe
• Date de naissance
• Code d'anonymat (à établir par l'Agence Régionale de Santé - ARS)
• Date de notification
• Code postal du domicile

Diagnostic biologique

Les résultats des analyses doivent être précisés :

• Date du prélèvement IgM VHA positif
• ALAT (SGPT), avec mention de la normale du laboratoire

Clinique

Les signes et symptômes de la maladie doivent être documentés :

• Présence de symptômes compatibles (jaundice, asthénie, anorexie, etc.)
• Autres cas d'hépatite A dans l'entourage
• Présence d'un enfant de moins de 3 ans au domicile
• Séjour hors France métropolitaine
• Consommation de fruits de mer crus

Antécédents vaccinaux et profession du cas

Ces sections doivent être remplies pour évaluer l'état immunitaire et les circonstances d'exposition :

• Vaccination contre l'hépatite A (nombre de doses et date de la dernière dose)
• Profession du cas

Signature et transmission du formulaire

Le formulaire dûment complété doit être signé par le déclarant et, le cas échéant, par le clinicien notifiant. Une copie du document doit être envoyée à l'ARS compétente pour le territoire concerné.

Conclusion

La déclaration des cas d'hépatite aiguë A via le formulaire Cerfa 12614*02 est un acte crucial pour la santé publique. En permettant une meilleure surveillance et en favorisant des interventions ciblées, cette démarche contribue à la prévention efficace de la propagation de cette maladie.

Pour télécharger ce formulaire, cliquez sur le lien ci-dessus et assurez-vous de suivre les instructions pour un remplissage correct.