Cerfa 13661-03 Déclaration de maladie professionnelle des non-salariés agricoles

Pour vous procurer le document Cerfa 13661*03, qui permet de déclarer une maladie professionnelle pour les non-salariés agricoles, vous pouvez le télécharger via le lien suivant : Télécharger le document vierge
Déclaration de maladie professionnelle des non-salariés agricoles

Le Cerfa 13661*03 est un formulaire officiel permettant aux non-salariés agricoles de déclarer une maladie professionnelle. Ce document est essentiel pour bénéficier des prestations et des compensations susceptibles d'être accordées dans le cadre des maladies professionnelles reconnues.

À quoi sert ce formulaire?

Ce formulaire sert à déclarer toute maladie qui peut être reconnue comme professionnelle, c'est-à-dire résultant directement des conditions de travail et des tâches effectuées dans le cadre de l'exploitation agricole. Les maladies professionnelles sont généralement répertoriées dans des tableaux spécifiques définis par la législation.

Qui doit remplir ce document?

Le Cerfa 13661*03 doit être rempli par les chefs d'exploitation, les coexploitants, les aides familiaux, les associés d'exploitation ainsi que leurs ayants droit en cas de décès. Les personnes concernées doivent adresser ce formulaire à la Mutualité Sociale Agricole (MSA) dont ils dépendent.

Comment remplir le formulaire Cerfa 13661*03?

Informations concernant la victime

La première section du formulaire concerne les informations sur la victime. Voici les informations à fournir:

• Numéro d’immatriculation (numéro INSEE).
• Nom de famille et nom d’usage (le cas échéant), prénom et adresse complète (code postal et ville inclus).
• Sexe, nationalité et qualité (exploitant, collaborateur, aide familial, enfant cotisant solidaire).
• Début de l’activité (date de début et nature de l’activité).

Nature de la ou des maladies

Cette section est dédiée à la description des maladies professionnelles. Vous devez indiquer:

• Si c'est la première demande ou une demande ultérieure.
• Les dates de constatation médicale (avec ou sans arrêt de travail, hospitalisation, etc.).
• L'emplacement affecté (par exemple, membres bilatéraux ou non).
• Nom et adresse de l’exploitation agricole où s’est déroulée l’exposition.

Durée d'exposition

Vous devez renseigner les périodes durant lesquelles vous avez été exposé(e) au risque:

• Nom et adresse de l’exploitation agricole.
• Nature des travaux effectués.
• Fréquence de l’exposition.
• Indication de début et fin de la période de ces travaux.

Informations concernant le chef d’exploitation ou cotisant solidaire

Si la victime n’est pas le chef d’exploitation ou cotisant solidaire, vous devrez compléter cette section avec les informations suivantes:

• Nom, prénom et adresse de la personne responsable.
• Leur nature d’activité.
• Coordonnées complètes.

Pièces à joindre

N’oubliez pas de joindre les pièces nécessaires:

• Certificat médical en double exemplaire, précisant la maladie professionnelle.

Signature

Le formulaire doit être signé par le déclarant, que ce soit la victime elle-même ou un représentant légal en cas de maladie grave ou décès.

• Nom et prénom du déclarant.
• Adresse complète et coordonnées.
• Date et signature.

En conclusion, le formulaire Cerfa 13661*03 est un document crucial pour les non-salariés agricoles souhaitant déclarer une maladie professionnelle. Le remplir correctement permet de demander une reconnaissance officielle de la maladie et d’obtenir des aides ou des compensations.