Cerfa 14411 01 Rattachement à un assuré des ayants droits autres que les enfants, Assurance maladie

La demande de rattachement à un assuré des ayants droit autres que les enfants, Cerfa n° 14411*01, est un formulaire important pour ceux qui souhaitent rattacher des membres de leur famille à leur couverture d'assurance maladie et maternité. Ce document peut être téléchargé en cliquant sur le lien suivant:

Ce formulaire est utilisé par les assurés souhaitant rattacher à leur couverture d'assurance maladie des ayants droit autres que leurs enfants. Il peut s'agir de leur conjoint, partenaire de PACS, concubin, ascendants (parents, grands-parents), ou toute autre personne résidant sous leur toit. C'est une démarche nécessaire pour assurer que ces personnes bénéficient des prestations en nature de l'assurance maladie, comme le remboursement des soins de santé.

Pour qui est destiné ce formulaire ? La demande de rattachement à un assuré est destinée à toute personne qui souhaite rattacher des ayants droit spécifiques, autres que les enfants, à leur couverture d'assurance maladie. Les personnes éligibles à ce rattachement incluent le conjoint ou concubin de l'assuré, les ascendants (parents, grands-parents) et d'autres proches résidant avec l'assuré.

Ce processus permet aux ayants droit de bénéficier des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité, car ils sont rattachés à l'assuré principal. Le formulaire contient plusieurs sections, chacune nécessitant des informations spécifiques pour compléter le processus.

Comment remplir le formulaire Cerfa n° 14411*01 ?

Remplir le formulaire Cerfa n° 14411*01 peut sembler compliqué au premier abord, mais avec quelques conseils, cela peut être fait facilement. Voici une étape par étape pour vous guider dans la procédure.

1. Informations sur l'assuré principal :

Cette première section est consacrée aux informations personnelles de l'assuré principal, à savoir :

• Nom et prénom
• Numéro de Sécurité Sociale
• Adresse
• Organisme qui gère les prestations d'assurance maladie et maternité

2. Identification des ayants droit à rattacher :

Dans cette section, vous devez fournir les informations sur les personnes que vous souhaitez rattacher à votre couverture d'assurance maladie :

• Nom de famille et prénom(s)
• Date de naissance
• Lien avec l'assuré (ex. partenaire, parent, etc.)
• Indiquer si la personne vit avec l'assuré

3. Attestation sur l'honneur :

Cette section demande une attestation sur l'honneur, signée par l'assuré et par chaque ayant droit, confirmant que les informations fournies sont exactes et sincères. Les personnes à rattacher doivent également attester qu'elles ne bénéficient pas d'un autre régime de sécurité sociale.

4. Pièces justificatives :

Pour finaliser le processus, certaines pièces justificatives doivent être fournies :

• Copie du livret de famille
• Justificatifs d'état civil pour les ascendants
• Preuves de la résidence commune
• Attestation de non couverture par un autre régime obligatoire

5. Signature et date :

Enfin, le formulaire doit être signé et daté par l'assuré principal ainsi que par chaque ayant droit à rattacher. La date et le lieu de la signature doivent être indiqués.

Envoi du formulaire :

Une fois le formulaire complété et signé, il doit être envoyé à l'organisme d'assurance maladie qui gère les prestations de l'assuré principal. Il est recommandé de conserver une copie pour vos dossiers personnels.

Pour toute question supplémentaire ou assistance, vous pouvez contacter votre organisme d'assurance maladie ou appeler le 3646. Ce service est disponible pour vous aider dans vos démarches administratives liées à l'assurance maladie.